Urgences hypertensives
9 janvier 2009 :
Paris, France - Une session organisée lors des 28es Journées de l’Hypertension Artérielle s’est attachée à faire un point sur divers thèmes de pratique clinique. Parmi eux, les « urgences hypertensives », présentées par le Pr Jacques Blacher (Unité d’hypertension artérielle, Hôtel-Dieu, Paris).[1]
« Urgencies » ou « Emergencies » : divers degrés d’urgence
« La définition officielle de l’urgence hypertensive est une hypertension directement responsable du retentissement immédiat sur l’organisme et dont l’absence de prise en charge thérapeutique présente un risque majeur de complication rapide » résume Jacques Blacher.
Néanmoins,dans les faits, la réalité est un peu différente.
Dans le faits, c’est plutôt la nécessité d’un traitement parentéral et d’une prise en charge en unité de soins intensifs et de réanimation, idéalement validée par les preuves d’un bénéfice clinique - qui font actuellement défaut - qui qualifient l’urgence - Pr Blacher (Hôtel Dieu, Paris)
C’est pourquoi, en pratique clinique, il faut distinguer deux types de situations fort différentes :
• les urgencies : élévations tensionnelles sans souffrance viscérale immédiate ne mettant pas en jeu le pronostic vital, associées à des PA supérieures à 180/110 mm Hg.
• les vraies urgences hypertensives ou emergencies : élévations tensionnelles avec souffrance viscérale mettant en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme et nécessitant une prise en charge en urgence, associées à des PA supérieures à 200/130 mm Hg.
Il faut bien distinguer les urgencies, sans souffrance viscérale, ni mise en jeu du pronostic vital des emergencies avec souffrances viscérales et mise en jeu du pronostic vital associées à des PA > 180/110 mm Hg (sauf femme enceinte) - Dr Blacher
À noter : cette classification entre urgencies et emergencies ne peut totalement se résumer à un niveau de pression artérielle.
Elle relève plus d’un stade clinique associé à une pression artérielle toujours supérieure à 180/110 mm Hg (sauf chez la femme enceinte où ces chiffres tensionnels sont inférieurs).
3 % des urgences médico-chirurgicales, avec une majorité d’urgencies
Dans une étude menée à l’hôpital de Turin (Zampaglione et coll, Hypertension 1996 ;27:144-7), les urgences hypertensives représentaient 3 % des urgences médico-chirurgicales. Parmi elles, les trois quart étaient des pseudo-urgences hypertensives ou urgencies et seulement un quart étaient de vraies urgences hypertensives ou emergencies.
Les atteintes viscérales prédominantes étaient les AVC (24 %), OAP (23 %) et encéphalopathie (16 %). Enfin, point important, cette HTA n’était pas précédemment connue du patient dans 8 % des emergencies et dans plus de 25 % des urgencies.
« Plus d’une fois sur quatre, l’urgency était donc la première manifestation de l’HTA » commente J Blacher.
Une enquête similaire a été menée récemment à l’Hôtel Dieu (Paris). Ses premiers résultats mettent en évidence, sur 450 000 passages aux urgences médico-chirurgicales dans l’année 2007, un taux d’urgences hypertensives de 3,6 % (1620 cas), soit un taux proche de celui observé à Turin. « En revanche, la répartition des types d’urgences hypertensives est assez différente puisque on est à 92 % d’urgencies et seulement 8 % d’emergencies » rapporte J Blacher. « Nous avons en effet été assez stricts sur la définition des emergencies calée sur la définition ESH/ESC 2007 ».
L’HTA aux urgences en pratique clinique
Que faire aujourd’hui en pratique ?
• Urgences neurologiques : on ne doit plus utiliser d’antihypertenseur d’action rapide notamment l’adalate qui n’a plus l’AMM dans cette indication. Le contrôle tensionnel doit être prudent et son intensité dépendre du type d’accident neuro-vasculaire. Il est toutefois difficile de donner des recommandations sur la prise en charge de l’HTA à la phase aiguë d’un AVC ischémique ou hémorragique. Ceci parce qu’une réduction rapide de la tension artérielle peut conduire à une sous perfusion de la zone de pénombre en péri-infarctus et donc à une extension des lésions du fait d’une baisse de l’autorégulation vasculaire. Il faut donc rester prudent et le plus souvent s’abstenir. De temps en temps néanmoins on n’a pas le choix et il faut impérativement baisser la PA notamment lorsqu’il y a une insuffisance cardiaque associée, mais toujours très précautionneusement.
• OAP : privilégier les diurétiques de l’anse
• Douleurs thoraciques : évoquer l’infarctus et la dissection aortique
• Grossesse : penser à la prééclampsie
Quels enseignements apportent les études de prévalence ?
• Chez les patients arrivant aux urgences avec une HTA sévère donc en situation d’urgence hypertensive, une bonne partie ne connaissait pas leur HTA. Ils étaient 30 % dans cette situation selon une étude publiée en 2007 (BM Baumann et coll. Acad Emerg Med 2007 ;14:779-84)
• Les urgences constituent une bonne occasion de dépistage de l’HTA mais la compliance au traitement en sortie est faible. La découverte d’une HTA devrait donc nécessiter une consultation spécialisée ultérieure pour sa prise en charge au long cours. (K Collins et coll. Emerg Med J 2008 ;25:196-9)
• L’HTA mise en évidence aux urgences, quelle que soit la situation - angoisse, douleurs - n’est jamais anodine car elle est associée à un surrisque d’HTA permanente. (J Flemming et coll. Emerg Med J 2005 ;22:636-40)
Quels traitements privilégier ?
Aujourd’hui on n’a pas de preuves du bénéfice du traitement antihypertenseur en terme de morbi-mortalité ni de données menant à privilégier telle ou telle classe - Analyse Cochrane
En matière de traitement pharmacologique des urgences hypertensives, on manque singulièrement d’études cliniques mis à part quelques petits essais. Résultats, l’analyse menée par le groupe Cochrane cette année (Pharmological interventions for hypertensives emergencies ; review. Cochrane collaboration ; 2008) montre qu’aujourd’hui on n’a pas de preuves du bénéfice du traitement antihypertenseur en terme de morbi-mortalité ni de données menant à privilégier telle ou telle classe.
Référence
1. "Urgences hypertensives", Session commune SFHTA/CNCF "HTA Pratique" ; 28es journées de l’HTA, Paris, décembre 2008. |
