Perte de poids et HTA : un impact tensionnel intéressant mais complexe
5 mai 2008 :
Graz, Autriche - Une méta-analyse, publiée dans les Archives of Internal Medicine a tenté de vérifier l’impact à long terme d’une perte de poids chez l’hypertendu [1].
Ce travail combine des études d’intervention diététiques et des essais avec la sibutramine et l’orlistat. La démarche est louable mais la méthodologie choisie par l’équipe de Graz en Autriche n’est peut-être pas la meilleure, comme le souligne le Pr Pierre Ducimetière (Inserm U 258, Villejuif) interrogé par heartwire.
« La méta-analyse publiée par Karl Horvath et coll est fort décevante » regrette le PrPierre Ducimetière.
La question posée était : « Faire perdre du poids à un hypertendu améliore-t-il à long terme sa pression artérielle ? »
« Or le problème posé est tellement restrictif - effet à long terme des interventions diététiques ou médicamenteuses de réduction pondérale sur les tensions artérielles dans des essais contrôlés randomisés versus placebo incluant des hypertendus. Seules 7 études d’interventions diététiques, 4 études avec l’orlistat et 4 autres avec la sibutramine ont été retenues par les auteurs. Résultats, ses conclusions sont très limitées. »Cette méta-analyse se bornant à confirmer que la perte de poids obtenue par des mesures diététiques ou avec l’orlistat s’accompagne d’une réduction des pressions artérielles alors qu’a contrario la perte de poids induite par la sibutramine n’est pas associée à un bénéfice tensionnel. Rien de bien neuf en somme... »
Cette méta-analyse se borne à confirmer que la perte de poids obtenue par des mesures diététiques ou sous orlistat s’accompagne d’une réduction significative des PA alors qu’a contrario celle induite par la sibutramine non - Pr Ducimetière (Inserm U 258, Villejuif)
Bénéfice non univoque de l’amaigrissement médicamenteux
La méta-analyse a porté sur 15 études :
• 7 études d’interventions diététiques menées entre 1985 et 2002 (Croft et coll, DISH, Jalkanen et coll., ODES, Ruvolo et coll., TAIM et TONES) rassemblant un total de 1632 patients suivis 6 à 36 mois.
• 8 études d’intervention médicamenteuse dont 4 avec l’orlistat (Bakris et coll., Cocco et coll., Guy-Grand et coll. et XENDOS) incluant 3132 hypertendus suivis 6 à 48 mois plus 4 avec la sibutramine (Fanghänel et coll., Faria et coll. et 2 études de McMahon et coll.) réunissant 610 patients suivis 6-12 mois.
Globalement, malgré des données manquantes dans certaines études, les auteurs concluent que la perte de poids, significative à long terme avec les trois types d’intervention, est associée chez l’hypertendu à une variation moyenne des pressions artérielles de l’ordre de :
• -6,3/-3,4 mm Hg avec le régime
• -2,5/-2,0 mm Hg avec l’orlistat
•+ 3,2 mm Hg avec la sibutramine
« On n’a pas d’explication physiopathologique définitive mais il est bien connu que la sibutramine (Sibutral), fait certes maigrir les patients, mais tend, dans le même temps, à majorer la pression artérielle. C’est pourquoi globalement, on ne peut pas dire que tout médicament qui induit une perte de poids soit nécessairement bénéfique au niveau tensionnel. Néanmoins, la perte de poids associée à l’orlistat s’accompagne d’une réduction tensionnelle. Il en est de même d’ailleurs pour le rimonabant, du moins à la dose de 20 mg, comme l’ont noté les auteurs dans leur discussion. Mais quoi qu’il en soit, ils ne peuvent constituer un traitement de l’hypertension » rappelle P Ducimetière.
Bénéfice indiscutable de l’intervention hygiéno-diététique
« En 2003, une méta-analyse très intéressante s’était penchée plus largement sur l’effet de la perte de poids sur les pressions artérielles [2], » ajoute P Ducimetière.
« Elle porte sur 25 études contrôlées menées sur des patients en surpoids ou obèses, hypertendus ou pas. Et elle montre de manière assez solide - puisqu’elle tient compte de la perte de poids obtenue - que globalement, une perte de poids de 1 kg est associé à une réduction tensionnelle de 1 mm Hg. »
« Ce qui signifie que pour arriver à une réduction de 10 mm Hg de la PAS, il faut en moyenne perdre 10 kg de poids. Et ceci de manière assez indépendante de la technique utilisée - restriction calorique, activité physique ou les deux. »
« En effet, même si la restriction calorique fait perdre en moyenne plus de poids que la seule activité physique, le bénéfice tensionnel exprimé en mm Hg/Kg de poids perdu est du même ordre de grandeur. »
« Ce résultat est tout à fait cohérent avec ceux de la méta-analyse 2008 restreinte aux hypertendus. Et toutes deux montrent deux choses. Primo que faire perdre du poids aux patients avec des mesures hygiéno-diététiques exerce un effet favorable solidement démontré sur le niveau tensionnel. »
« Secundo, qu’il est bien difficile de traiter des hypertendus avec des seules mesures diététiques vu l’effet limité de la perte de poids sans compter la difficulté que l’on a en pratique clinique à faire maigrir les patients et à obtenir une adhérence à long terme au régime » souligne P Ducimetière.
Les méta-analyses montrent que si la perte de poids est bénéfique au niveau tensionnel avec une réduction moyenne de 1 mm Hg/kg pour la systolique, il est bien difficile de se contenter de seules mesures diététiques chez un hypertendu... car il faut perdre 10 kg pour atteindre une baisse de 10 mm Hg PAS - Pr Ducimetière
Changer sa façon de manger est un autre moyen d’abaisser la pression artérielle
« Cela fait bien une trentaine d’années que l’on connaît la relation entre surpoids et niveau tensionnel. Il s’agit d’une relation vraiment forte, visible quel que soit le niveau d’obésité avec une quasi proportionnalité retrouvée dans de nombreuses études épidémiologiques » explique P Ducimetière.
« Mais l’amaigrissement n’est pas le seul moyen de faire baisser le niveau tensionnel. Rappelons que l’essai DASH avait montré qu’un régime adapté (riche en fruits, légumes, produits laitiers allégés... et pauvre en viande rouge, sucreries...) durant un mois, diminuait les mesures de pression de sujets ayant plus de 120/80 mm Hg et que l’abaissement des apports sodés avait un effet hypotenseur supplémentaire. » [3]
« Tout récemment [4], il a été montré dans la Nurse Health Study qu’une adhésion spontanée à une alimentation de type DASH (mesurée par un score diététique portant sur 8 aliments) était, dans cette population féminine, significativement associée à un abaissement du risque de maladie coronaire et d’AVC après 24 années de suivi. »
L’amaigrissement n’est pas le seul moyen de faire baisser le niveau tensionnel.
Enlever la graisse par liposuccion n’a pas d’impact tensionnel
Le syndrome métabolique a fait émerger le concept d’adiposité viscérale fortement associée à l’insulinorésistance, à distinguer, bien entendu de la masse musculaire mais également du gras sous-cutané métaboliquement moins actif selon les experts. Une étude publiée en 2004 [5] sur le non-effet de la liposuccion sur les facteurs de risque cardiovasculaire dont la pression artérielle, vient apporter de l’eau au moulin. Comme quoi, maigrir par liposuccion ne fait pas l’affaire...
Sources
1. Horvath KH, Jeitler K, Siering U et coll. Long-term effect of weight reducing interventions in hypertensive patients. Arch Intern Med 2008 ;168:571-80.
2. Neter JE, Stam BE, Kok FJ et coll. Influence of weight reduction on blood pressure : a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003 ; 42:878-84.
3. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et coll. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Eng J Med 2001 ;344:3-10.
4. Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML et coll. Adherence to a DASH-style diet and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med 2008 ;168:713-20.
5. Klein S, Fontana L, Leroy-Yung V et coll. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease. N Eng J Med 2004 ;350:2549-57. |
